El dolor no es agradable. Pero muy probablemente, sin la percepción de dolor no estaríamos donde estamos, ni seríamos lo que somos. Es una sensación que nos acompaña y nos protege durante toda la vida. Hablar de dolor es complicado, por eso contamos en elPiscolabis con la colaboración de Arturo Goicoechea, un neuronólogo (prefiere llamarse así que no neurólogo) especialista en dolor.
Arturo Goicoechea, neurólogo. Euskonews.
Después de hablar con Arturo y disfrutar de un buen rato de su profundo conocimiento sobre el tema, mi visión sobre el dolor ha cambiado. El Dr. Goicoechea es neurólogo y un reconocido especialista en dolor, sobre todo migraña. A partir de ahora, cuando atienda a personas en mi consulta de dietética y nutrición, en el caso que presenten problemas de dolor crónico, creo que les podré ayudar más y mejor. Y les seguiré diciendo que a través de la alimentación no se puede hacer gran cosa, más bien nada. Pero sí desde otros ámbitos.
En el deporte hay una frase muy recurrente que dice: “no hay dolor”. En realidad si que lo hay, pero atenuado, o con su umbral más alto, modulado para aguantar más tiempo, tirar con más fuerza, para así superar aquel reto o a aquel contrincante que se nos ha puesto delante. Si no hubiera dolor, nos romperíamos.
El doctor Arturo Goicochea, como buen médico de estos tiempos de internet, comunica su saber a través de un blog, al que recomiendo que os suscribáis. Aunque ya jubilado, sigue ofreciendo mucho conocimiento sobre el dolor. Así lo encontré, navegando por el internet, la red que a todos nos acoge en su seno.
Arturo, ¿qué es el dolor?
El dolor es un contenido de consciencia del organismo. La referencia que tenemos del dolor es lo que sentimos. Y todo lo que sentimos proviene de una decisión de nuestra red neuronal. Todo tiene una intencionalidad o una propuesta en relación a la conducta. El dolor se nos proyecta cuando valoramos una situación de amenaza a la integridad física de los tejidos. Es la manera con la que el organismo se comunica con el individuo, con el yo (sea lo que sea el yo) en el ámbito de la consciencia. El dolor es el diálogo que se establece entre cuerpo y yo para informar que algo no va bien.
Una quemadura, un traumatismo, un golpe, genera dolor para informarnos de que hay daños en nuestro cuerpo. El dolor se proyecta a la conciencia para indicar una incidencia.
No necesariamente el mensaje de la amenaza corresponde a una situación consumada. Otras veces es indicativo de aviso, de “bandera amarilla”. Algo va a suceder. En esos casos, el dolor dura lo que dura la exposición al agente peligroso. Si el agente desaparece, también deseparece el dolor.
Otras veces, el dolor responde a una evaluación probabilística (imaginada), de que puede haber una amenaza en un lugar determinado, sin que en ese momento se esté dando ninguna situación de peligro real. Es una proyección probabilista a un miedo: es un dolor especulativo. El cerebro es un órgano matemático: hace cálculo de probabilidades constantemente. En base a la información que recibe al instante, a la experiencia (memoria), a la observación del entorno, etc, hace cálculos y toma decisiones.
Este tipo de dolor es apasionante para mi. Nos empeñamos en que el dolor debe tener un sustrato de patología para que sea dolor verdadero, y no es así. Sin patología puede haber dolor, y mucho.
El dolor probabilístico puede cronificarse al entrar en un circulo vicioso. La persona que sufre este dolor y no sabe su origen, y no se puede explicar con una patología, a veces se enroca y no sale de ahí. El yo manda mensajes al sistema neuronal de que las cosas no van bien y se retroalimenta dicho dolor, aunque no haya una patología tangible que lo genere.
El dolor en el deporte está muy presente. ¿Qué tiene un deportista que le vuelve más tolerante al dolor?
El general, un deportista es más tolerante al esfuerzo físico, pero no al dolor. El dolor marca los límites: de la zona de seguridad biológica a la zona de incertidumbre y más allá, a la de peligro de daño.
El organismo va construyendo sus límites de seguridad. A medida que vamos introduciendo en nuestro organismo un ejercicio regular e intenso, éste se va adaptando a la exigencia. El límite de seguridad para que no se dañe el músculo, el aparato cardiovascular, el metabolismo energético, la respiración, etc…
El dolor que el cerebro proyecta por la función muscular tiene bastante margen de seguridad. Esto quiere decir que el dolor no aparece justo en el límite a partir del cual es muy probable la lesión o destrucción del su tejido: aparece antes.
El cerebro es capaz de modificar ese margen de seguridad que marca la sensación de dolor en función del contexto. El objetivo del ejercicio físico, del deporte, puede apagar el dolor para permitir la consecución de ese objetivo. Eso puede ser peligroso, te puede colocar en una situación de alto riesgo para hacerte daño.
Si estás huyendo de un peligro mortal, apagar ese dolor te va a posibilitar seguir corriendo, aún a expensas de poder generarse un daño muscular. Las probabilidades de morir disminuyen pero aumentan las de lesión. Mejor lesionarse que ser devorado por un depredador.
Si el deportista percibe claramente la sensación de dolor y persiste en su empeño de seguir con la actividad para conseguir su objetivo, puede llegar a producirse una rabdiomiolisis, producto de la rotura de fibras musculares. Las sutancias generadas ene ese proceso pueden llegara a dañar el riñón. No siempre el deportista puede conocer exactamente cuando está peligro de rotura muscular. No es difcil cruzar la linea. Es un tema muy complejo. El querer ir siempre un poco más allá entraña ciertos peligros para la integridad de nuestro organismo.
El deporte mal praticado puede generar dolor. El deporte de competición es generador de patología, y de dolor, evidentemente. Foto de Kenneth Moyle.
En los deportes de resistencia y utrarresistencia hay momentos de dolor intenso. La sobrecarga articular o muscular, la fatiga central, la deshidratación, etc…, generan o inducen dolor. A mismo nivel de esfuerzo, hay momentos que te vienes abajo y hay momentos que te vienes arriba, ¿por qué sucede esto?
La biología no es lineal. Es muy compleja en su funcionamiento. En una situación de esfuerzo intenso, a un deportista corriendo en un tapiz rodante, decayendo en su rendimiento y ya estando al límite de sus fuerzas, se le da un preparado de carbohidratos. Lo escupe casi de inmediato pero recupera su nivel de rendimiento habitual. ¿Hay una vía metabólica desconocida que se activa en ese momento? ¿Cuánto le durará? La evidencia apunta a que el efecto placebo es muy eficaz, sin duda alguna.
Cuando en una carrera, la posición de un corredor es buena, el dolor está mejor modulado y el límite de éste será más alto que en un corredor que está en una mala posición. No solo es el músculo y el metabolismo el que puede marcar el rendimiento deportivo. La valoración que hace el cerebro de una situación condiciona el rendimiento físico.
Hay deportistas que lo hacen de forma intuitiva. Y hay técnicas cognitivo-conductuales que pueden ayudar a los deportistas a mejorar en este tema. Para eso está la psicología del deporte.
¿Qué puede aportar la actividad física al dolor crónico: artrosis, fibromialgia, migraña, etc…?
A mi el gimnasio, el realizar acciones repetitivas, no me gusta en absoluto. Lo que tiene que hacer la persona es tener un día a día que incluya la actividad física, moverse con más o menos intensidad, pero moverse (caminar, subir escaleras, realizar tareas físicas, etc…).
Las personas que conviven con un dolor crónico deben conseguir que el cerebro evalúe esa actividad física como no peligrosa. Por lo menos deben conseguir que el cerebro les «deje en paz” cuando estan practicando esa actividad física.
Puntos de máxima sensibilidad utilizados para el diagnóstico de la fibromialgia.
Al final siempre surge el término clave: la evaluación. La valoración que hace el cerebro de una acción determinada: quë grado de peligrosidad atribuye a esa acción. El cerebro es un órgano emocionalmente exagerado, y hay que protegerse frente a dinámicas exageradas. El cerebro le da mucha más importancia a los valores de incertidumbre que a los de éxito social o personal.
Lo más positivo ante la vuelta a la actividad de una persona con dolor crónico es la valoración positiva ante la recuperación funcional. Hay que recuperar la autoestima somática. No solo por parte del propio individuo: la colectividad (familia, amigos, etc…) también tiene que verlo así. Esa es la clave en la lucha contra el dolor crónico.
Arturo Goicoechea no se autodenomina neurólogo, prefiere definirse a si mismo como neuronólogo. Los neurólogos se dedican a enfermedades neurológicas, pero no se dedican en profundidad al conocimiento de los procesos neuronales. Las neuronas, esas células nerviosas con axones y dendritas, generan productos psicológicos: memoria, imaginación, motivación… A los neurólogos no les suele interesar ese campo: eso es psicología. La fisiología, la gestión biológica de una red neuronal, nos puede dar muchas respuestas a ciertos problemas de salud o, simplemente, ayudar a conocer más profundamente al ser humano. Un apasionante tema, sin duda,
Según Arturo, la medicina está estructurada en diagnóstico y tratamiento. Y eso es limitante. Hay veces que eso es inevitable. Hay que tener un buen aprendizaje del desarrollo del organismo, y por parte del propio individuo.
El conocimiento en el autocuidado
El conocimiento biológico puede hacer mejorar enormemente el conocimiento médico y la salud de las personas, la real y la subjetiva. Ayudado por la psicología, la farmacología, la fisioterapia,… hay que renovar la concepción de la medicina. Y, por supuesto, implicar al propio paciente.
Como residentes de nuestro organismo, debemos conocer cómo funcionamos. Si el individuo no conoce su funcionamiento, es poco probable que se cuide bien: nutrición, actividad física, descanso, emociones…, necesita de conocimiento para cuidarse.
En los grupos de trabajo en los que participo para tratar la migraña, el resultado suele ser excelente. En cambio, en los grupos de fibromialgia, incluso en tratamientos individuales, el resultado es mayoritariamente decepcionante. La artritis reumatoide genera menos sufrimiento en el individuo que la fibromialgia. La artritis es una patología biológicamente bien definida, En cambio la fibromialgia no. Es desconocimiento genera sufrimiento.
El estado psicológico al que llega la paciente de fibromialgia no le hace demasiado receptiva con el trabajo en grupo, ni siquiera con algunas terapias individuales. No es que no quiera curarse, es que no puede. Es muy complicado romper ese muro de autoprotección que no le deja manejar su propio problema. Un problema que no entiende y que le genera dolor y sufrimiento. El planteamiento de una solución tan simple como la que se propone, hablar e intercambiar información con un terapeuta, en muchos casos no es aceptado. ¿Cómo es que la solución de mi problema, con el que he sufrido tantos años, puede ser de un planteamiento tan simple como hablar? El tema de la fibromialgia es muy complicado.
Nunca puede haber una renuncia a la consecución de un funcionamiento correcto del propio organismo, a la salud. Los terapeutas: médicos, fisioterapeutas, psicólogos, dietistas, etc…, somos elementos de ayuda. Pero la máxima responsabilidad está en la persona misma, que es la que debe tomar las decisiones.
¿Hay algún alimento o dieta específica que puede hacer aumentar o disminuir el umbral de dolor?
Los alimentos no tienen nada que ver con el dolor. Si tu coges una molécula aislada X de un alimento XYZ, con propiedades antiinflamatorias, y la aplicas a una célula o un tejido inflamado en condiciones de laboratorio, la “desinflamación” se producirá. Ahora bien, eso aplicado al cuerpo… ¿por qué hay que reducir la inflamación de un tejido en el contexto de un daño, si dicha inflamación es una respuesta fisiológica generada para corregir ese daño? Bendita sea la inflamación, que con sus múltiples mecanismos de acción es capaz de reparar un tejido dañado.
El organismo es mucho más sabio de lo que nos creemos. Si le suministramos de forma masiva un suplemento o un alimento determinado, cor la presencia de una molécula concreta, buscado un efecto determinado, él mismo se autorregula. En estos casos, lo que más funciona son las expectativas.
En sustancias que tienen una marcado efecto neuronal, como la cafeína, el efecto si que es real. Tiene un efecto estimulante a la vez que analgésico. Pero siempre es más potente la expectativa que el efecto real de la sustancia.
Los tratamientos “alternativos” (acupuntura, homeopatía, flores de Bach, etc…) ¿son útiles para combatir el dolor?
A través del efecto placebo son útiles. Pero los fármacos tienen un efecto mayor.
La homeopatía es una auténtica tomadura de pelo. Ofende la razón. La acupuntura, ya me dirás, con sus meridianos y eso.
Creo que en el campo de la patología funcional la medicina esta perdiendo fuerza a favor de las terapias alternativas. Ante la deriva de la medicina convencional, la medicina alternativa esta encontrando un caldo de cultivo óptimo para crear adeptos.
En el caso de la acupuntura, ¿de dónde surgió la idea de los meridianos? ¿fue por inspiración divina?¿cómo es que se ha mantenido inamovible en sus planteamientos a lo largo de cientos y cientos de años? Eso nos muestra que se trata de una falacia. El ser humano necesita creer en algo para tener la ilusión del control.
La acupuntura, ¿placebo o real?
Se están generando una serie de dependencias pseudo-cientificas, progres, naturalistas,… Incluso dentro del colectivo de profesionales sanitarios, hay una tendencia clara (y cada vez mayor) a aceptar y utilizar este tipo de terapias.
Cuando le preguntas a un paciente que se ha tratado con homeopatía qué es eso, muchos te responden: ¡pues no lo sé! (ni creo que le interese mucho, sinceramente). Eso es un acto de fe, no es medicina. A mi me funciona, y con eso tengo suficiente, para seguir haciéndolo y para predicar los beneficios de la homeopatia. Puedo entender que se tomen decisiones a partir de que algo nos sea útil, pero no entiendo que no haya interés alguno en entender las cosas.
Ese es el punto fuerte de las terapias alternativas: la fe y la ignorancia autopermitida. No quiero saber cómo funciona es que me hacen o que me estoy tomando, pero a mi me funciona. Y lo voy a proclamar a los cuatro vientos. Quiero compartir lo diferente que soy y lo bien que me siento.
Hay deportistas amateurs, ya no profesionales, que de forma preventiva y sin prescripción médica toman analgésicos (acetilsalicílico, ibuprofeno, paracetamol, etc…). ¿Algún comentario al respecto?
Eso no tiene ninguna base. El dolor es bastante permisivo con la práctica deportiva. La toma “preventiva” de analgésicos en el deporte desvirtúa la función que tiene el dolor, que es la protección del organismo. A parte de eso, los efectos secundarios que pueden producir no compensan de ninguna manera su toma “preventiva”. Solo hay que leer un prospecto para ver el daño que puede suponer hacer un uso no racional del fármaco en cuestión.
La administración crónica de analgésicos reduce el umbral del dolor. Sentiremos el dolor antes de que el peligro percibido sea realmente peligroso. En lugar de sufrir menos, se sufre más. Esa práctica es absurda: no aporta ningún beneficio en el rendimiento y es dañina para el organismo.
¿Es posible que haya correlación entre la cultura del sedentarismo y la cultura del “me duele todo”?
Hay situaciones de todo tipo. Existen individuos sedentarios que no tienen nunca dolor. Existen personas con un nivel de actividad física muy grande, que la tienen altamente considerada en su escala de valores, y que, ante la incertidumbre de la pérdida de ese nivel de actividad (por enfermedad, lesión u otros condicionamientos vitales), por la posibilidad de perder esa excelencia física que poseían, empiezan un día a sentir un cansancio o dolor no habitual, y después otro día, y otro,… y que entran en una dinámica de retroalimentación que les llega a producir dolor crónico o muy recurrente.
La población que practica activad física regularmente, está más protegida frente al dolor que la población sedentaria.
Pero también puede ocurrir lo contrario: cuando más se valora la importancia de la actividad física, la lesión o la enfermedad, el parón, más negativamente es percibido por nuestra mente, y más exacerbará la sensación de dolor. El deportista, debe protegerse ante la posibilidad de que le pase eso.
El dolor cervical es una molestia muy recurrente, e incapacitante en algunas ocasiones.
Hay otras cosas curiosas de cómo nos comportamos frente al dolor. Nos remontamos a la reunificación de Alemania, la RDA (oriental, la socialista) y la RFA occidental, la capitalista). En la zona de la antigua RDA resulta que la incidencia del dolor crónico y lumbar aumentó exageradamente, sin un motivo médico aparente. Se llegó a la conclusión de que una situación de mayor amparo sanitario y social puede ser inductora de que aumente el número de bajas laborales..
En nuestro país, en estos últimos años con la crisis económica, la dificultad de encontrar trabajo y la precariedad laboral, se dice que el número de bajas laborales ha disminuido ostensiblemente.
En Nueva Zelanda se hizo un estudio en el que se relacionó el acortamiento de las prestaciones sociales ante bajas laborales y otras situaciones, con la incidencia de problemas derivados del dolor.
Suena un poco radical, pero parece ser que ser la pobreza y el desamparo hace que el cuerpo nos duela menos. Curiosamente, el estado del bienestar propicia más el dolor. Arturo Goicoechea dice que no hay un aprovechamiento consciente de los beneficios sociales (la gente no es que le eche más cara, vamos), el tema es que se facilta la construcción de la estructura que genera el dolor incapacitante.
El reposo
El reposo no es bueno para el dolor. Todo lo contrario, la inactividad es uno de los mayores aliados del dolor.
El reposo ha sido un clásico de los tratamientos médicos. Hacer cama. «Incubar» una enfermedad, permanecer postrado en el cama. Pues resulta que la inactividad total, la cama, es un elemento facilitador del dolor. Tiene que haber una causa más que justificada para recomendar a una persona “reposo absoluto”.
¿Existe relación entre la percepción y gestión del dolor y la modulación del sistema inmunitario u otros sistemas corporales?
Sí, seguro. Separar el sistema inmunitario del sistema neuronal no tiene ningún sentido. Quizás tendríamos que hablar del sistema neuroinmune. Aunque evolutivamente aparece primero el sistema inmune y después la red neuronal.
De la misma manera que no tiene ningún sentido separar el músculo de las neuronas. El organismo es una sociedad altamente organizada. Quizás tendríamos que dejar esa manía de clasificar absolutamente todo y aislar los sistemas.
Con el dolor ocurre lo mismo: es absurdo distinguir entre dolor nociceptivo o ideopático. El dolor es dolor. Lo importante es ver si hay incidencia de destrucción tisular o no, que es la finalidad para la que el dolor se generó.
Las posibilidades que tiene el individuo de modular el funcionamiento del sistema inmune son muy limitadas. Los leucocitos no hacen demasiado caso a lo que les dice nuestra mente.
Sin embargo, la red neuronal sí que responde ante los mandatos de nuestro cerebro. De forma directa o indirecta. A través de la imaginación, de la voluntad, tenemos cierta capacidad de autorregular nuestro sistema nervioso. Al final ya se ve que todo esta ligado. Si no hay actividad física todo el organismo se resiente. Pero es necesario que esa actividad esté autorizada, que este bendecida por el sistema neuronal, pues esa misma actividad se puede convertir en una trampa para nosotros.
Hace falta una alfabetización profesional y ciudadana sobre la biología. Y tener una visión más integrada de la salud. Tenemos la tendencia a “construir” un organismo muy vulnerable, que no se corresponde demasiado con la realidad. Siempre vamos necesitados de ayudas y de tutorizaciones. Ese enfoque de la medicina esta generando patología.
Las redes sociales pueden aportar mucho conocimiento a la población. O mucho dolor, como la red neuronal. Tienen un comportamiento similar.
Estamos viviendo un momento crítico entre tantas propuestas pseudo-científicas, incluso dentro de la misma medicina, pues resulta que hay muchas prácticas o propuestas que no responden a lo que marca la biología. Estaría bien que existiera en las facultades un profesor de biologicación. o un profesional de la biologicación en los centros sanitarios.
Los antioxidantes:
Arturo hace un comentario sobre los antioxidantes. Me explica que últimamente las especies reactivas que se pretende neutralizar con la ingesta de antioxidantes no son tan malas como parece, que tienen una gran función y que sus mecanismos de regulación están perfectamente definidos y funcionando allá donde tienen que actuar.
A lo mejor resulta que tomar tanto antioxidante no es tan bueno. A raíz de esto, y si somos un poco mal pensados, podemos percibir la presión que ejerce la industria en algunos campos de la investigación. Hay que sacar correlaciones como sea para generar nuevas necesidades y diseñar nuevos productos. El campo de los antioxidantes es un ejemplo más.
Como muy bien dice Arturo Goicoechea, hay que leer mucha ciencia, pero de la que está bien hecha. Información hay muchísima. Pero a veces está tan dispersa que es difícil llegar a aquello que te interesa de verdad, o descubrir nuevos ámbitos del saber que pueden enriquecer tu campo de conocimiento y de práctica profesional.
Una red neuronal e internet son rganizaciones muy similares. (eP)
Una red neuronal es como internet: interconexiones, interferencias, neurotransmisores, señales eléctricas, virus…, se pueden establecer muchas analogías. Los que leemos, tenemos que saber concretar las ideas para expandir ese conocimiento con propios y extraños. Y compartirlas con sesudos colegas y con el ciudadano al que lo que menos le interesa es la ciencia. Ese es el gran reto: tejer redes.
En esta conferencia, el Dr. Arturo Goicoechea explica la relación entre cultura y salud. Sus reflexiones resultan muy interesantes. Merece la pena escucharla.
elPiscolabis 
Sin palabras y con hambre de leer y escuchar más al Sr.Goikoechea…da a la reflexión todo lo que se ha comentado en tan buena entrevista!! Muchas gracias
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